Инфекция в устната кухина и риск от задушаване
Ангина на Лудвиг е тежко гнойно възпаление на меките тъкани в областта под езика, което обхваща субмандибуларното пространство (под долната челюст), сублингвалното пространство (под езика) и субменталното пространство (под брадичката). Описано е от немския лекар Вилхелм фон Лудвиг през 1836 г. и изисква незабавно лечение, защото забавянето може да бъде фатално.
Защо зъбните инфекции могат да доведат до ангина на Лудвиг?
В повечето случаи ангината на Лудвиг започва от инфекция на зъб, най-често от втория или третия долен кътник при кариес или периодонтален абсцес. Тези зъби създават особен риск, защото по разположението на корените им инфекцията може лесно да премине от зъба към тъканите под долната челюст. Оттам процесът вече не остава ограничен само в зоната около болния зъб, а бързо обхваща съседните меки тъкани и се разпространява в дълбочина. Именно това бързо преминаване от инфекция, тръгнала от зъба, към широко възпаление на тъканите прави състоянието толкова опасно.
Ангината на Лудвиг обикновено се развива при смесена бактериална инфекция. Най-често се изолират стрептококи и стафилококи, а наред с тях често участват и анаеробни бактерии, тоест бактерии, които се размножават в среда с много малко кислород. Това има значение, защото в дълбоко възпалените и оточни тъкани се създават условия, в които именно анаеробните бактерии се развиват лесно, а част от тях могат бързо да разрушават тъканите и да доведат до натрупване на газ в тях. Възпалението обхваща тъканите под езика и под долната челюст от двете страни, избутва езика нагоре и назад и с разрастването на отока може рязко да стесни дихателните пътища, а в най-тежките случаи да ги запуши напълно.
Преди въвеждането на антибиотиците над половината от случаите са завършвали фатално. Днес изходът е значително по-добър, но ангината на Лудвиг остава животозастрашаващо състояние, особено когато диагнозата се забави.
Как се проявява ангината на Лудвиг и как се разпознава?
Ангината на Лудвиг започва остро. В рамките на часове се появяват болка и оток под долната челюст, затруднено отваряне на устата (тризмус), болка при преглъщане, повишена температура и бързо влошаване на състоянието. Езикът се избутва нагоре и назад, слюнката се задържа в устата и често изтича от ъглите на устните. При напреднало заболяване се появява стридор, тоест шумно свиркащо дишане, най-изразено при вдишване, което насочва към тежко стеснение на дихателните пътища.
При физикалния преглед се установява, че шията е подута от двете страни, напрегната и болезнена при палпация. За разлика от ограничен абсцес, при ангина на Лудвиг при физикалния преглед обикновено не се установява събрана течност при натиск, защото възпалението е разпространено в тъканите, а не е ограничено в кухина.
Образната диагностика има важна роля при съмнение за ангина на Лудвиг. Компютърната томография на шията с контраст показва колко широко е разпространена инфекцията, има ли газ в тъканите и дали възпалението слиза към гръдния кош. Когато резултатът от компютърната томография се разглежда заедно с находката от физикалния преглед, поставянето на диагнозата се улеснява значително.
Какво лечение изисква ангината на Лудвиг?
Лечението на ангина на Лудвиг започва с недопускане на обструкция на дихателните пътища. Тъй като отокът прогресира бързо и може да направи спешната интубация невъзможна, приоритет е да се запази самостоятелното дишане. При напреднало заболяване обичайно се извършва интубация с гъвкав фиброоптичен ендоскоп при запазено съзнание и под местна анестезия, а когато такова осигуряване на дихателен път не е възможно, се пристъпва към трахеостомия. Успоредно с мерките за предпазване от запушване на дихателните пътища се прилагат широкоспектърни интравенозни антибиотици, насочени срещу грам-положителни, грам-отрицателни и анаеробни бактерии. Често се прилага ампициллин/сулбактам в комбинация с метронидазол, а при по-тежко протичане и карбапенем.
Хирургичен дренаж (оперативно отваряне на засегнатите тъкани и извеждане на гнойното съдържимо) се налага при наличие на газ в тъканите, при установено при преглед наличие на събрана гной или при влошаване въпреки антибиотичното лечение. Разрезите в пода на устата и в шийната област намаляват повишеното налягане в засегнатата област, облекчават притискането на малките съдове и така улесняват достигането на антибиотиците до огнището на инфекцията, и позволяват вземане на материал за микробиологично изследване.
Хроничната употреба на алкохол, намаленият имунитет при ХИВ инфекция или имуносупресивно лечение и лошата зъбна хигиена се свързват с по-тежко протичане на инфекцията и по-висок риск от усложнения. Най-тежкото усложнение на ангината на Лудвиг е медиастинит, при който инфекцията се разпространява от шията към гръдния кош.
Референции:
1. Silva CM, Paixão J, Tavares PN, Baptista JP. Life-threatening complications of Ludwig’s angina: a series of cases in a developed country. BMJ Case Rep. 2021;14(4):e240429. doi: 10.1136/bcr-2020-240429.
2. Canas M, Fonseca R, De Filippis A, Diaz L, Afzal H, Day A, et al. Ludwig’s angina: higher incidence and worse outcomes associated with the onset of the coronavirus disease 2019 pandemic. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(9):782–787. doi: 10.1089/sur.2023.163.
3. Takayama M, Misawa M, Shimada F, Suzuki T. Ludwig’s angina and mask use. J Gen Fam Med. 2023;24(3):190–191. doi: 10.1002/jgf2.610.
